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化工和危险化学品生产安全事故典型案例
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工艺危害分析 检维修作业活动没有进行有效的危害辨识和风险分析，对危险物料没有采 取有效的隔离措施。
安全作业程序 作业人员没有执行非常规作业许可及审批程序。
培训和能力 培训不到位，作业人员安全素质不高。
操作守则 作业人员未严格执行高风险作业活动安全规范。
设备完整性 监测报警设施不完好，不能正常使用。
安全文化与领导力
华冶煤焦化有限公司安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全、落实不到位，对煤气设备组织检维修前未制定检维修方案，未进行安全风险分析，未办理特殊作业审批手续；检维修工作安排不合理，交叉作业管控不到位。 3、云南泗南江水电站“5·29”较大爆燃事故 2020年5月29日11时10分许，位于墨江县的云南滇能泗南江水电开发有限公司泗南江水电站大坝左岸泄洪冲沙(交通通风)洞内发生一起爆燃事故，造成7人死亡，4人受伤，直接经济损失1578.9811万元。 事故调查组认定，云南滇能泗南江水电开发有限公司泗南江水电站“5·29”较大爆燃事故是一起因异常水文气象条件致使淤泥产生大量甲烷和二氧化碳为主的混合气体，在冲沙作业过程中受峡谷风作用逆向涌进闸门操作室，遇点火源（视频监控显示）引发含甲烷气体爆燃的较大生产安全事故。 PSM要素问题 工艺危害分析 操作规程 部分一线运维值守人员不熟悉本单位安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能。 培训 生产一线人员培训针对性不强， 现场 作业人员对突发异常气味的风险辨识与处置缺乏经验。 操作纪律 泗南江水电站副值长和另一值班人员（事发时去抄表 ） 违反 规定， 事 发当时中控室值班期间擅自离岗，无人顶替值班。 承包商管理 对承包商安全管理和监督不到位。 启动前安全检查 长时间停用工作闸门重新启用前未做启动前安全审查，排查安全事故隐患和进行整改。 应急管理 现场作业人员对突发异常气味的风险辨识与应急处置缺乏经验和能力。 安全文化与领导力企业在严格落实安全生产规章制度、排查事故隐患、风险辨识评估等环节存在一些问题，事发前管理人员段泗南江水电站水文气象异常风险缺乏警觉意识。 4、湖北仙桃蓝化有机硅有限公司“8·3”闪爆事故 2020年8月3日17时39分左右，湖北省仙桃市蓝化有机硅有限公司甲基三丁酮肟基硅烷车间发生爆炸事故，造成6人死亡、4人受伤。发生爆炸的装置未经正规设计，违法私自组织建设开工，在试生产过程中发生事故。 据初步调查发生原因：操作工在清理分层塔内积液时，没有彻底将分层塔底部丁酮肟盐酸盐排放至萃取工序，导致大量丁酮肟盐酸盐随上层清液进入产品中和工序，进入1#静置槽继续反应，反应热量在静置槽中累积，静置槽没有温度监测及降温措施，丁酮肟盐酸盐发生分解爆炸。事故调查工作仍在进行中。 PSM要素问题 工艺危害分析 企业对工艺危害辨识和风险评估不到位，对丁酮肟盐酸盐危险性认识不足，本质安全设计和安全措施不足。 操作规程 企业没有制定操作规程。 启动前安全评审 装置未经正规设计，没有做全面和有效的试车前安全评审。 安全文化和领导力事故企业主要负责人安全和法律意识淡薄，未落实安全职责，特别是对工艺安全法规相关管理要求。 5、山西孝义山西晋茂能源科技有限公司“9·14”中毒事故 2020年9月14日9时许，山西晋茂能源科技有限公司VOCs处理装置发生一起有毒气体泄漏中毒事故，造成4人死亡、1人受伤。根据山西省焦化产业政策，该企业计划关闭退出。 据初步调查发生原因：VOCs工段操作人员操作不当，将酸洗塔废液排入地槽，又把碱洗塔内的碱性废液排入地槽，地下槽内酸碱废液发生反应，生成硫化氢气体溢散导致人员中毒。事故调查工作仍在进行中。 PSM要素问题 工艺危害分析 操作规程 未基于工艺危害分析编制操作规程，避免人员操作不当和失误风险。 培训和能力 安全培训不到位，操作人员技能不足。 应急管理 应急救援不到位，未及时发现和救治中毒人员。 安全文化与领导力事故企业主要负责人安全意识淡薄，未落实安全职责，特别是对工艺安全法规相关管理要求。临近关闭退出安全管理松懈，该项目环境影响评价文件未依法经审批部门审查批准，擅自开工建设并投入使用。 6、甘肃张掖耀邦化工科技有限公司“9·14”中毒事故 2020年9月14日22时01分，位于甘肃省张掖市高台县盐池工业园区的张掖耀邦化工科技有限公司污水处理厂发生硫化氢气体中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失450万元。 发生原因：企业污水处理厂当班人员违反操作规程将盐酸快速加入含有大量硫化物的废水池内进行中和，致使大量硫化氢气体短时间内快速溢出，当班人员在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒。 PSM要素问题 工艺危害分析 企业对关键作业活动人员失误操作的危害辨识和风险评估不足，对产生大量硫化氢的风险的评估和管控措施不足。 变更管理 企业擅自改变生产废水处理工艺和方式，设计处理方式为污水处理中和车间中和釜反应处理，于2020年9月11日擅自将污水处理方式变更为废水池中和处理。 培训和能力 安全教育培训不足，操作人员安全意识和技能不足。 操作守则 操作人员未严格执行关键作业活动的操作规程， 在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所。 启动前安全评审 企业未对2020年9月13日专家提出15条安全隐患进行彻底整改，即违法组织试生产，为事故发生埋下安全隐患 。 安全文化和领导力事故企业主要负责人安全意识淡薄，未落实安全职责，特别是对工艺安全法规相关管理要求。 该项目环境影响评价文件未依法经审批部门审查批准，擅自开工建设并投入使用。 7、湖北天门楚天生物科技有限公司“9·28”爆炸事故 2020年9月28日14时07分左右，湖北省天门市楚天生物科技有限公司发生爆炸事故，造成6人死亡、1人受伤。 据初步调查发生原因：在进行压滤试验时，静电引燃危险物料分解爆炸。事故调查工作仍在进行中。 PSM要素问题 工艺安全信息 企业对主要物料的危害信息不了解，私自摸索试验，压滤过程中发生爆炸。 工艺危害分析 安全文化和领导力 事故企业主要负责人安全和风险意识淡薄，未落实安全职责，特别是对工艺安全法规相关管 理要求。8、浙江衢州中天东方氟硅材料有限公司“11·9”火灾事故 2020年11月9日11时17分许，浙江省衢州市中天东方氟硅材料有限公司发生火灾事故，过火面积约2000平方米，虽未造成人员伤亡，但造成较大社会影响。 据初步调查发生原因：事故企业3#堆场用吨桶储存的甲基氯硅烷高沸物泄漏，作业人员使用熟石灰粉中和泄漏出的高沸物，并将中和后的混合物装入塑料编织袋，石灰粉与高沸物继续反应，放出热量、集聚（甲基氯硅烷高沸物遇湿、遇碱剧烈反应并放热），致使混合物和编织袋起火燃烧，引燃并烧毁临近的其他吨桶，导致大量高沸物泄漏，造成过火面积扩大。事故调查工作仍在进行中。 PSM要素问题 工艺安全信息 工艺危害分析 企业未对高沸物和熟石灰的交互反应危害后果评估。 培训和能力 操作人员安全培训不到位， 对甲基氯硅烷高沸物危险特性不掌握，盲目使用熟石灰粉中和。 应急管理 火灾初期处置不力，造成过火面积达2000平方米。 安全文化和领导力事故企业主要负责人安全意识和法治意识淡薄，未落实安全职责，特别是对工艺安全法规相关管理要求，违规用丙类仓库储存甲类危险化学品。 9、江西吉安海洲医药化工有限公司“11·17”爆炸事故 2020年11月17日7时21分左右，位于江西省吉安市井冈山经开区富滩产业园海洲医药化工有限公司发生爆炸事故，造成3人死亡、5人受伤。 据初步调查发生原因：303釜处理的对甲苯磺酰脲废液中含有溶剂氯化苯，操作工使用真空泵转料至302釜中，因302釜刚蒸馏完前一批次物料尚未冷却降温，废液中的氯化苯受热形成爆炸性气体，转料过程中产生静电引起爆炸。事故调查工作仍在进行中。 PSM要素问题 工艺安全信息 企业对主要物料的危害性信息不清楚，如 废液中的氯化苯受热会形成爆 炸性气体 。 工艺危害分析 操作规程 企业未 组织制定废液处理操作规程。 变更管理 未 严格落实变更管理制度，随意利用闲置设备设施蒸馏废液。 安全文化与领导力事故企业主要负责人安全意识淡薄，未落实安全职责，特别是对工艺安全法规相关管理要求。 总结 通过对9起工艺安全事故的原因和管理缺失要素进行分析，前三位的PSM要素是： 工艺安全要素 数量 安全文化和领导力 9 工艺危害分析 9 培训和能力 6 国内企业在推进工艺安全管理体系时要重点落实安全文化和领导力、工艺危害分析、培训和能力三个PSM要素，确保工艺安全管理职责有效落实，实现企业重大运营风险的有效管控。
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